Metody badania wypadków przy pracy

 

Istotnym obowiązkiem, wynikającym z przepisów prawa, ciążącym na pracodawcy, w którego przedsiębiorstwie wystąpił wypadek przy pracy jest ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku oraz zastosowanie odpowiednich środków zapobiegających występowaniu podobnych zdarzeń w przyszłości. W tym celu przeprowadzany jest proces badania wypadku przy pracy, który wspomaga wszechstronne poznanie przebiegu i okoliczności oraz zidentyfikowanie jego przyczyn, co jest warunkiem koniecznym opracowania odpowiednich działań profilaktycznych.

 

Metoda ustalania przyczyn technicznych, organizacyjnych i ludzkich stanowi podstawową i najczęściej stosowaną metodę badania wypadków przy pracy w Polsce [1]. Swoją popularność zawdzięcza przede wszystkim oparciu badania o listę kontrolną w postaci klasyfikacji przyczyn wypadku, zawartej w formularzu „Statystycznej Karty Wypadku Z-KW”, na podstawie którego Główny Urząd Statystyczny przeprowadza ogólnokrajowe badanie wypadków przy pracy. Pomimo łatwości w zastosowaniu i relatywnej efektywności metoda ta nie jest wolna od wad, do których w szczególności należy właśnie ograniczona lista kontrolna.

 

U podstaw teoretycznych metody TOL leży założenie, że do każdego wypadku przy pracy dochodzi w wyniku przyczyn technicznych (T), organizacyjnych (O) i ludzkich (L) [2]. Każdy wypadek przy pracy jest badany pod kątem tych trzech obszarów możliwych zagrożeń. Przeprowadzając analizę, jako listę kontrolną, wykorzystuje się klasyfikację przyczyn wypadków przy pracy, która jest zamieszczona w „Statystycznej Karcie Wypadku Z-KW” [3].

 

Zgodnie z tą klasyfikacją do przyczyn technicznych (tablica 1) zalicza się różnego rodzaju przyczyny wynikające ze stosowania niewłaściwej technologii, nieprawidłowej konstrukcji maszyn, narzędzi i urządzeń, złego stanu technicznego urządzeń zabezpieczających, wad i niewłaściwego stanu produktu, materiału lub substancji itp.

 

Tablica. 1. Lista kontrolna przyczyn technicznych wypadku przy pracy zawarta w „Statystycznej Karcie Wypadku Z-KW”

 

Lista kontrolna przyczyn technicznych wypadku przy pracy  

 

Przyczyny organizacyjne zawarte w klasyfikacji statystycznej karty wypadku są związane z zagrożeniami wynikającymi z szeroko rozumianej organizacji pracy i produkcji w przedsiębiorstwie (ogólna organizacja pracy) oraz na stanowisku pracy (tablica 2).

 

Tablica. 2 Lista kontrolna przyczyn organizacyjnych wypadku przy pracy zawarta w „Statystycznej Karcie Wypadku Z-KW”

 

Lista kontrolna przyczyn organizacyjnych wypadku przy pracy

 

Najbardziej rozbudowana w „Statystycznej Karcie Wypadku” jest klasyfikacja przyczyn ludzkich (tablica 3). Przyczyny te są związane z nieprawidłowym postępowaniem lub reagowaniem pracowników, a także pośrednich uczestników działań stwarzających zagrożenie. Grupa przyczyn ludzkich w statystycznej karcie wypadków składa się z takich przyczyn jak: brak lub niewłaściwe posługiwanie się czynnikiem materialnym, nieużywanie sprzętu ochronnego przez pracownika,  niewłaściwe samowolne zachowanie się pracownika, stan psychofizyczny pracownika nie zapewniający bezpiecznego wykonywania pracy, inne nieprawidłowe zachowanie się pracownika.

 

Tablica. 3. Lista kontrolna ludzkich przyczyn wypadku przy pracy zawarta w „Statystycznej Karcie Wypadku Z-KW”

 

Lista kontrolna ludzkich przyczyn wypadku przy pracy 

 

Badanie wypadku metodą TOL odbywa się w schemacie retrospektywnym, na podstawie analizy zaistniałych zdarzeń. W pierwszej kolejności zbiera się i uporządkowuje fakty oraz ustala możliwą sekwencję zdarzeń (przebieg wypadku) i identyfikuje przyczyny bezpośrednie. W kolejnym kroku poszukiwane są szeroko rozumiane przyczyny wypadku przy pracy, rozumiane jako czynniki i zagrożenia, które są związane z powstaniem wypadku przy pracy. W pierwszej kolejności badane są przyczyny techniczne, następnie organizacyjne, a na końcu określa się przyczyny, których źródłem jest człowiek. W ostatnim kroku analizy określa się powiązania występujące pomiędzy poszczególnymi grupami przyczyn.

 

Rozróżnia się przyczyny powiązane ze sobą (np.: przyczyna ludzka L1 i ludzka L2 na rys. 1) oraz niepowiązanych z innymi (przyczyna Ln). Metoda ta umożliwia identyfikacje przyczyn i zagrożeń bezpośrednich (duże litery T, O i L na rysunku 1), a także, co ma większe znaczenie dla skuteczności wnioskowania profilaktycznego, przyczyn pośrednich pierwszego i drugiego stopnia (przyczyn źródłowych; oznaczonych na rysunku małymi literami t, o i l) [„zagrożeń pośrednich bliższych lub dalszych” Hansen A., Metody badania wypadków przy pracy, RODiDK, Warszawa, 1982].

 

W celu identyfikacji przyczyn pośrednich, należy dla każdej zidentyfikowanej, z zastosowaniem listy kontrolnej, przyczyny przeprowadzić dalszą analizę, poszukując przyczyn pośrednich, które najczęściej są związane z zarządzaniem. Metoda ta jednak często prowadzi tylko do zidentyfikowania przyczyn bezpośrednich i ewentualnie tylko części przyczyn pośrednich, które są wymienione w statystycznej karcie wypadku, rzadko natomiast za pomocą tej metody identyfikowane są wszystkie przyczyny źródłowe. Żeby zwiększyć możliwości rejestrowania przyczyn źródłowych konieczna jest modyfikacja listy kontrolnej, która jest podstawą analizy. Przedstawiona w tablicy 4 lista kontrolna przyczyn wypadków przy pracy zwraca większą uwagę na błędy w zarządzaniu i organizacji pracy, które najczęściej stanowią pośrednią przyczynę wypadku. Proponuje się zastosowanie tego typu listy przyczyn jako dodatkowej listy kontrolnej, wprowadzonej do użycia w momencie identyfikacji przyczyn pośrednich (małe litery t, o i l).

 

Schemat analizy okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, TOL

 

Rys. 1. Schemat analizy okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy według systematyki gałęzi TOL [4]

 

 

Tablica 4. Propozycja listy kontrolnej dodatkowych przyczyn wypadków przy pracy

umożliwiających identyfikacje przyczyn źródłowych (na podstawie: [5])

 

Opis przyczyny

Brak lub niewłaściwa ocena ryzyka zawodowego

Niewłaściwie ustalone zasady oceny ryzyka zawodowego

Brak oceny ryzyka zawodowego

Nieaktualna ocena ryzyka zawodowego

Niezidentyfikowane czynniki zagrożenia w ocenie ryzyka

Niewłaściwa ocena ryzyka zawodowego związanego z czynnikiem zagrożenia

Nieznajomość wyników oceny ryzyka zawodowego (zidentyfikowanych zagrożeń) wśród pracowników

Inne przyczyny związane z niewłaściwie przeprowadzoną oceną ryzyka zawodowego

 

Niewłaściwa ogólna organizacja pracy

Brak procedur/instrukcji realizacji zadań

Niewłaściwe procedury/instrukcje realizacji zadań

Brak ustalonych zasad współpracy/źle ustalone zasady współpracy z innymi pracownikami przedsiębiorstwa

Brak ustalonych zasad współpracy/źle ustalone zasady współpracy z osobami spoza przedsiębiorstwa

Nadmierne obciążenie pracą/presja czasu

Praca monotonna, powtarzalna

Praca w nieregularnych, nietypowych godzinach

Praca zmianowa/praca nocna

Brak lub niewystarczający nadzór, niewystarczające kompetencje osób sprawujących nadzór

 

Nieprawidłowości związane z pracownikiem (wskazujące na błędy w zarządzaniu personelem lub popełnione w trakcie zatrudnienia)

Brak odpowiednich kompetencji (wykształcenie, wiedza, nabyte umiejętności, szkolenia i/lub doświadczenie)

Brak odpowiednich umiejętności fizycznych (siła, sprawność, zręczność, wzrost)

Skłonność do podejmowania ryzyka (nieprawidłowa osobowość, charakter, postawa)

Nieprzestrzeganie instrukcji i poleceń przełożonych

Niedostateczny współudział pracowników w działaniach bhp

Inne nieprawidłowości związane z pracownikiem

 

Niewłaściwa polityka i zaangażowanie kierownictwa

Brak ustalonej polityki w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy

Niewłaściwa polityka w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy

Brak upowszechnienia wśród pracowników ustalonej polityki bhp

Niedostateczne informowanie kierownictwa o problemach i działaniach w obszarze bhp

Niedostateczne zaangażowanie kierownictwa w procesy planowania działań zakresie bhp

Niedostateczne zaangażowanie kierownictwa w monitorowanie bhp

Inne przyczyny związane z niewłaściwą polityką i zaangażowaniem kierownictwa

 

Niewłaściwe planowanie

Brak lub ustalono niewłaściwe cele długoterminowe w zakresie bhp

Brak lub ustalono niewłaściwe cele krótkoterminowe (plany realizacji) w zakresie bhp

Niewłaściwe ustalenie priorytetów

Brak realizacji ustalonych celów lub brak monitorowania ich realizacji

Nieuwzględnienie przy ustalaniu celów wyników oceny ryzyka zawodowego

Inne przyczyny związane z niewłaściwym planowaniem

 

Nieprawidłowości związane z odpowiedzialnością

Brak ustalonych odpowiedzialności w zakresie bhp

Niewłaściwe lub zbyt ogólnikowe ustalenie odpowiedzialności w zakresie bhp

Niewłaściwe komunikowanie pracownikom odpowiedzialności w zakresie bhp

Brak lub niewłaściwie ustalone zadania, odpowiedzialności i uprawnienia osób wyznaczonych do postępowania w sytuacjach awaryjnych

Inne przyczyny związane z odpowiedzialnością

 

Nieprawidłowości związane z zaplanowaniem kompetencji, szkoleń i motywowaniem

Nie określono kompetencji potrzebnych do wykonywania pracy na poszczególnych stanowiskach lub określono je niewłaściwie

Brak oceny kompetencji pracowników

Brak ustalonych procedur szkolenia w zakresie bhp

Brak oceny przeprowadzanych szkoleń

Niedostosowanie programu szkoleń do potrzeb osób pracujących na różnych stanowiskach pracy

Brak lub niewłaściwie przeprowadzone okresowe szkolenie pracownika w zakresie bhp

Brak lub niewłaściwie przeprowadzone szkolenie wstępne bhp w zakresie instruktażu ogólnego pracownika

Brak lub niewłaściwie przeprowadzone szkolenie wstępne bhp w zakresie instruktażu stanowiskowego pracownika

Brak lub niewłaściwie przeszkolenie w kwestii sytuacji nietypowych i niebezpiecznych (wypadki, awarie, pożar, itp.)

Brak ustalonych metod motywowania do bezpiecznej pracy

Inne nieprawidłowości związane z zaplanowaniem kompetencji, szkoleń i motywowaniem

 

Niewłaściwe komunikowanie się

Brak ustalonych zasad komunikowania się w sprawach dotyczących bhp

Niewłaściwe procedury komunikowania się

Nieskuteczna realizacja ustalonych procedur

Brak ustalonych zasad pozyskiwania z zewnątrz informacji dotyczących bhp

Brak możliwości korzystania ze specjalistycznego doradztwa z zakresu bhp

Brak ustalonych zasad komunikowania się ze specjalistycznymi służbami ratownictwa technicznego w zakresie planowania i prowadzenia działań związanych z wypadkami przy pracy i awariami

Brak konsultowania z pracownikami działań dotyczących bhp

Inne przyczyny związane z niewłaściwym komunikowaniem

 

Nieprawidłowości związane z dokumentacją

Brak nadzoru nad dokumentami dotyczącymi bhp

Brak potrzebnych dokumentów dotyczących bhp

Brak dostępu pracowników do dokumentów dotyczących bhp

Niewłaściwie/nieczytelnie opracowane dokumenty

Inne nieprawidłowości związane z dokumentacją

 

Nieprawidłowe przygotowanie na wypadki przy pracy i awarie

Brak ustalonych zasad postępowania w razie wypadku przy pracy/awarii

Nieaktualne lub niewłaściwie ustalone zasady postępowania w razie wypadku przy pracy/awarii

Brak sprawdzenia w symulowanych warunkach ustalonych rozwiązań organizacyjnych gotowości i reagowania na wypadki przy pracy i awarie

Nie wszyscy pracownicy zostali poinformowani o zasadach postępowania w razie wypadku przy pracy/awarii

Brak ustalonych zasad współdziałania ze specjalistycznymi służbami ratownictwa technicznego

Brak lub utrudniony dostęp do środków ratunkowych, asekuracyjnych i pierwszej pomocy

Inne przyczyny związane z nieprawidłowym przygotowanie na wypadki przy pracy i awarie

 

Nieprawidłowe monitorowanie bezpieczeństwa i higieny pracy

Brak ustalonych zasad przeprowadzania przeglądów stanu bhp

Nieprawidłowo przeprowadzone przeglądy stanu bhp, które nie doprowadziły do sformułowania celów oraz działań korygujących i zapobiegawczych

Brak ustalonych zasad przeprowadzania oceny ryzyka zawodowego

Brak ustalonych zasad monitorowania i/lub analizowania stanu bezpieczeństwa i higieny pracy (warunków pracy, wypadków przy pracy, działań dotyczących bhp)

Brak ustalonych metod badania wypadków przy pracy

Brak systemu rejestrowania i analizowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych (bezurazowych)

Niewłaściwie ustalone zasady przeprowadzania przeglądów stanu bhp

Badanie wypadków przy pracy i zdarzeń potencjalnie wypadkowych nie prowadzi do identyfikacji przyczyn źródłowych

Badanie wypadków przy pracy i zdarzeń potencjalnie wypadkowych nie prowadzi do zmian, które pozwoliłyby uniknąć powstania podobnych zdarzeń w przyszłości

Inne przyczyny związane z nieprawidłowe monitorowanie bezpieczeństwa i higieny pracy

 

Nieprawidłowe działania korygujące i zapobiegawcze

Brak ustalonych zasad planowania działań ograniczających wynikających z oceny ryzyka zawodowego

Nieprawidłowo przeprowadzone działania ograniczające zagrożenie zidentyfikowane w wyniku oceny ryzyka

Brak ustalonych zasad realizacji działań wynikających z oceny ryzyka zawodowego

Brak ustalonych zasad realizacji działań powypadkowych

Brak ustalonych zasad eliminowania niezgodności wykrytych w procesie monitorowania/auditowania

Brak ustalonych zasad eliminowania niezgodności zgłaszanych przez pracowników

Inne przyczyny związane z nieprawidłowymi działaniami korygującymi i zapobiegawczymi

 

Metodę TOL należy ocenić jako relatywnie łatwą w zastosowaniu i nie wymagającą szerokiej wiedzy eksperckiej od użytkowników (ze względu na oparcie metodyki o listę kontrolną), która umożliwia sformułowanie działań korygujących. Metoda ta może być kompatybilna z klasyfikacją „Statystycznej karty wypadku”, w kwestii przyczyn wypadku, co ułatwia wypełnienie formularza. Jako wynik dostarcza przejrzystych diagramów, które w wyraźny i łatwy do zakomunikowania sposób przedstawiają relacje przyczyn. Podstawowa wada tej metody wynika z tego samego źródła, co jej główna zaleta – z prostej i uniwersalnej listy kontrolnej, która nie zawsze umożliwia zidentyfikowanie wszystkich przyczyn wypadków przy pracy. Metoda ta dobrze sprawdzi się podczas badania wypadków przy pracy o stosunkowo prostym lub dobrze znanym przebiegu. Podczas badania wypadków o skomplikowanym, nietypowym przebiegu problemy może stwarzać analiza alternatywnych zdarzeń oraz niewystarczająca lista kontrolna, która skłania do stereotypowego postrzegania rzeczywistości i naginania faktów do pozycji zawartych w liście kontrolnej [6]. Metoda TOL nie wspomaga procesu identyfikowania przebiegu wypadku (brak oparcia metody badania o model przebiegu wypadku) i nie umożliwia weryfikacji wpływu zidentyfikowanych czynników na występowanie kolejnych zdarzeń w sekwencji wypadku. Do badania wypadków przy pracy o skomplikowanym przebiegu oraz identyfikowania przyczyn pośrednich drugiego stopnia zaleca się korzystanie z rozszerzonych list kontrolnych, które wykraczają poza klasyfikacje „statystycznej karty wypadku” (np. lista przedstawiona w tablicy 4) lub rozszerzoną wersje metody TOL.

 

[1] Pietrzak L. Analiza wypadków przy pracy dla potrzeb prewencji, Warszawa 2007, PIP GIP

[2] Studenski, Dudka, Bojanowski, Wypadki przy pracy, w: Bezpieczeństwo higiena pracy, pod red. Koradecka D., CIOP-PIB, Warszawa, 2008

[3] http://form.stat.gov.pl/formularze/2013/passive/Z-KW.pdf

[4] Hansen A., Metody badania wypadków przy pracy, RODiDK, Warszawa, 1982

[5] niepublikowanego sprawozdania zadania badawczego przeprowadzonego w ramach działania statutowego CIOP-PIB Ordysiński Sz., Pawłowska Z. „Ocena efektywności wybranych metod badania wypadków przy pracy”, etap 1, 2014, Warszawa

[6] Harms-Ringdahl L., Guide to safety analysis for accident prevention, IRS Riskhantering AB, 2013, Stockholm